顾正勤医生的科普号

泌尿外科手术有其解剖上的特点，目前主要采用微创技术治疗，包括肾肿瘤、膀胱肿瘤、前列腺肿瘤的微创腹腔镜手术治疗、微创冷冻消融治疗；肾结石、输尿管结石等输尿管镜钬激光碎石等微创腔内治疗；前列腺增生微创腔内治疗等。目前泌尿系统肿瘤手术治疗进入机器人辅助时代。患者刚刚听到机器人手术感到惊奇和疑惑，现代科技突飞猛进，机器人能帮忙手术，机器人要取代医生了？万一机器人不听话怎么办？机器人手术是由医生操控机器人机器来手术，而不是机器人自己手术。目前我院引进了最新的第四代达芬奇Xi机器人手术系统。达芬奇手术机器人是一种高级腹腔镜辅助手术操作平台，由经验丰富的外科医生进行操控，能精准地进行手术操作，使得手术更精准、更微创，患者的安全性更有保障。达芬奇机器人包括医生操作系统、同步操控的机械臂系统和三维立体高清成像系统。机器人不能代替医生，但延伸医生的操控能力，提高手术质量。机器人手术适合大多数外科手术，包括泌尿外科、妇科、普外科、胸外科等腔内微创手术。从目前世界范围使用情况来看，机器人在泌尿外科使用最广泛，尤其在前列腺癌根治手术方面有着得天独厚的优势。前列腺位于男性盆腔最低的位置，传统开放手术难度极大，暴露困难，容易出血，术后恢复慢；随着微创技术的进步，前列腺癌根治手术容易操作，患者术后恢复更快。目前我科已经大部分采用腹腔镜微创手术治疗前列腺癌，包括普通腹腔镜、3D腹腔镜、第四代达芬奇Xi机器人手术系统；我科针对不能耐受手术的前列腺癌患者开展了冷冻消融微创治疗，所有治疗手段适合不同患者的需求。达芬奇机器人手术系统，能展现真实3D手术视野，放大10倍手术图像，能更精准解剖，保护血管和神经，精准的切除肿瘤。对于前列腺癌患者来说，机器人手术能更好的保护前列腺周围的“控尿”组织，患者术后尿控能力恢复更快；能够保留前列腺周围对性功能有重要作用的血管神经束，促进术后性功能的恢复。

膀胱软镜—膀胱癌患者的福音非肌层浸润的膀胱癌术后容易复发，需要定期膀胱灌注化疗，定期复查膀胱镜；对于大多数患者来讲，做膀胱镜检查无疑是一场“噩梦”样感觉，检查过程中疼痛不适、检查结束后尿频尿急尿痛血尿等，患者比较畏惧膀胱镜检查，而且需要每三个月复查；患者有选择B超或CT检查，但一些微小病变影像学检查不能及时发现，膀胱镜检查是发现膀胱癌的 “金标准”。随着科技发展，膀胱镜从原来的金属的膀胱硬镜发展至现代的膀胱软镜，检查时对尿道、膀胱的刺激小，患者舒适度高，术后也无明显尿频尿痛血尿，患者容易接受。膀胱软镜还具有NBI功能，能够发现微小的肿瘤病变，与普通的膀胱硬镜相比有明显的优势。膀胱软镜高清显示，膀胱一览无余。膀胱肿瘤及周围血管显示清晰。膀胱软镜下进行肿瘤活检。膀胱肿瘤活检标本。

特殊类型前列腺癌微创治疗（手记）早期前列腺癌可以行根治性手术切除，手术方式有开放耻骨上前列腺癌根治术（RRP）、腹腔镜下前列腺癌根治术（LRP）和机器人辅助腹腔镜下前列腺癌根治术（RARP）。根据患者的身体条件、经济条件、医生熟悉的手术方式、医院的设备条件等，可以选择不同的手术方式。每个患者前列腺形态不一，其中前列腺中叶突入膀胱会给手术医生造成麻烦，增加手术难度，延长手术时间，也可能会增加出血、周围器官损伤等并发症。前列腺中叶明显突入膀胱。术后切除的前列腺标本。采取腹膜外腹腔镜下前列腺根治性切除，“四孔法”。

肾错构瘤微创手术（手记）女性，40岁，体检发现左肾巨大错构瘤，平素有腰酸症状，无血尿。MRI提示左肾错构瘤。左肾周包裹肾脏的错构瘤（黑色部分）左肾供应错构瘤血管左肾外周白色部分为含脂肪成分的错构瘤组织包裹。左肾错构瘤完整切除标本，术后病理确诊为错构瘤。患者术后恢复腹部伤口外观（图中黑线分别标记为肋缘线和腹直肌外侧缘线）。

前列腺特异性膜抗原（PSMA）是存在于前列腺腺上皮细胞胞膜的一种Ⅱ型固有膜蛋白。PSMA表达量由高往低依次为：高级别前列腺癌、低级别前列腺癌、前列腺增生、正常前列腺组织。在2018年欧洲泌尿外科年会（EAU）会议上，PSMA成为检测前列腺癌转移讨论的焦点，对68Ga-PSMA PET/CT在前列腺癌诊断、分期与复发监测中的意义给予了肯定。68Ga-PSMA显像药物合成相对容易，药物稳定性好；但半衰期短、每次合成的产量少、影像质量较差。在前列腺癌的分子影像诊断中，18F-PSMA应用越来越广，今年美国泌尿外科年会（AUA）报道，18F-PSMA PET/CT已经成规模在国外开展。上海交通大学医学院附属新华医院与美国国立卫生研究院NIH合作，成功研制出18F-PSMA显影剂，可用于PET/CT临床检测。该检测对于前列腺癌原发灶及转移灶的诊断较传统影像学检查（如MRI、全身骨扫描等），具有更高的敏感性及特异性。国内有能力研制18F-PSMA显像药物的单位非常少。目前我们医院泌尿外科和核医学科正进行18F-PSMA PET/CT评估前列腺癌转移、复发的临床研究。（国际标准临床试验研究：Clinical Trials ID:NCT03507595）临床试验纳入标准：u（1）初诊前列腺癌患者的分期评估（高危、极高危或局部进展性前列腺癌患者）；u(2)判断前列腺癌根治术后PSA生化复发(RRP/RT)患者的转移和复发；u(3)寻找CRPC患者的转移灶、原发灶（常规影像学检查未能明确诊断的CRPC患者）

肾脏长了小肿块，一般无明显感觉，主要通过影像检查发现，比如B超、腹部CT、腹部核磁共振MRI。通过常规的体检可发现肾脏的异常改变，如肾囊肿、肾积水、肾结石、肾肿瘤等；肾肿瘤有良恶性区分，大多数肾脏肿瘤为恶性。肾脏长了小肿块，影像检查不能确定其良性或恶性，患者、家属和医生陷入两难选择，观察等待？手术探查？患者，女性，53岁，体检MRI发现右肾有一枚大小约1.3cm肿块，不能排除囊性肾癌；进一步腹部CT增强检查显示右肾占位，肿瘤不除外，而B超超声造影检查不考虑恶性肿瘤可能；患者年轻，肾脏肿块较小，是观察等待？还是手术？经过医患双方充分沟通，决定手术探查。经腹腹腔镜探查发现，右肾肾门下方有一枚直径约1.5cm大小肿块，肿块下方有一支肾血管分支。行肾部分切除，保留肾单位（NSS）手术，肿瘤切除及缝合后创面切除肿块标本，术中冰冻病理提示肾透明细胞癌，切缘阴性。

肾错构瘤的学名是肾血管平滑肌脂肪瘤，顾名思义，就是肿瘤内含有血管、平滑肌和脂肪成分，尽管这是一种常见的肾脏良性肿瘤，但是体积巨大的错构瘤仍然会带来一些问题，如肾功能的丧失以及破裂出血等情况，甚至危及生命。体积巨大的肾错构瘤并不罕见，尤其是突发出血时往往需要急诊抢救。有一位来自辽宁女病人，因为受外伤导致左肾错构瘤破裂大出血合并出血性休克，不得已左肾被切除了。而不幸的是剩下的右肾在CT检查时，竟然也发现多个肿瘤，最大的直径有13厘米，而苹果、鸡蛋大小的肿瘤居然有5个。这位患者随时存在右肾肿瘤破裂出血的可能，而且随着疾病的进展，正常肾组织的减少，可能导致进行性的肾功能不全，终身需要依靠透析或者肾脏移植来维持生命。巨大多发性错构瘤的手术难点：大量出血，甚至不可控制，最后不得不行肾脏切除甚至发生凝血障碍导致病人出现生命危险；肾脏血管阻断时间太长，导致术后发生急性肾功能衰竭。我们采用自体血回输技术，使病人的出血能够通过机器的洗涤，离心，分离，过滤重新回输到体内，可以减少异体输血的量，同时减少输血反应；同时采用局部降温，使用冰屑保护肾脏，减少组织细胞的代谢等措施，使得患者保住肾脏的同时切除肿瘤。还有一些巨大肾错构瘤出血病人，急诊抢救时行DSA检查并同时找到出血的血管分支，将出血的分支血管栓塞从而控制出血。观察3到6个月后，评估全身情况好转后再行手术治疗，切除患肾肿瘤。肾错构瘤虽然是良性疾病，体积超过4厘米的错构瘤，自发出血破裂的机会增加，应该引起足够的重视。部分肾脏恶性肿瘤在影像学表现上可能与错构瘤非常相似，需要仔细鉴别，以免漏诊。

非肌层浸润性尿路上皮癌（或称表浅性膀胱癌）的患者采用经尿道膀胱肿瘤电切术，术后使用化疗药物膀胱灌注治疗复发了，怎么办？上海交通大学医学院附属新华医院泌尿外科正在承担一项II期临床研究，即“硝羟喹啉片（

肌层浸润性膀胱癌发生局部进展或者转移，患者的生存期通常不到一年。美国FDA在2016年通过了免疫检查点抑制剂Atezolizumab的审批，同意了其在晚期膀胱癌的应用。但该药价格昂贵（5-6万/3周），大陆地区尚无法购买。最近，上海交通大学医学院附属新华医院泌尿外科参与“一项PD-L1选择性、高危肌层浸润性膀胱癌患者在膀胱切除术后以Atezolizumab（Anti-PD-L1抗体）作为辅助治疗与观察组对比的随机、多中心、开放性III期研究“正在进行中。1.本临床研究已经获得国家食品药品监督管理总局的批准（批号：2016L04174）以及本院伦理委员会的批准；2.参加这项试验的患者将随机分配接受“抗PD-L1抗体“治疗组或不接受治疗的观察组；本试验的主要入选条件概述如下：1.确诊为肌层浸润性膀胱癌；2.接受根治性膀胱切除术联合淋巴结清扫且术后未进行辅助放化疗；3.体能状态较好；4.无活动性感染；满足合格标准的患者将得到免费的研究药物治疗、及研究相关的免费检查，如果您有兴趣了解更多的信息，请和我联系：医生：顾正勤时间：周三上午专家门诊

老年男性患者常被前列腺增生所困扰，对于前列腺癌也不陌生；中国人前列腺癌发病率低于欧美国家，随着生活水平的提高，人均寿命的延长，我国前列腺癌发病率有持续增长的趋势。提到肿瘤治疗，人们常知的治疗手段有手术、化疗和放疗；大多数肿瘤治疗依赖这“三板斧”，而肺癌、肾癌等肿瘤除了手术治疗外，靶向治疗在转移性肿瘤中发挥着重要作用。前列腺癌相对于其他肿瘤来说，治疗有其特异性，除了上述“三板斧”以外，还有一种内分泌治疗，也称激素治疗；因为前列腺癌的发生、发展过程中依赖雄激素，雄激素是前列腺癌细胞的营养来源，断了“粮草”的前列腺癌细胞就会“饿死”；但前列腺癌除了雄激素依赖的细胞外，还有雄激素非依赖的细胞，这些细胞在缺少“粮草”情况下还能存活下来。因此，前列腺癌的治疗需要“量体裁衣”，采用不同的治疗方案。对于部分早期前列腺癌患者暂时不治疗，观察疾病的进展情况，在适当的时候在采取治疗，这就是医生们称为“主动监测”的“治疗”。早期前列腺癌患者哪些需要“主动监测”呢？医生需要综合考虑患者前列腺癌的临床分期、病理分级、身体情况、预期寿命等情况来判定，如临床分期T1c-2a前列腺癌，PSA＜10ng/ml，Gleason评分≤6等；当然患者本人必须充分知道病情以及接受肿瘤进展和转移的危险。但这类患者不能掉以轻心，建议严密随访，定期复查PSA、前列腺B超等，如病情进展及时调整治疗方案。患者得知自己诊断为前列腺癌，首先想到的是能不能开刀。大部分早期前列腺癌患者可以通过手术获益的。手术通常是指前列腺癌根治术，它的适应证是：器官局限性前列腺癌，没有淋巴结、骨骼转移；患者预期寿命大于10年。而对于患者全身情况较差，有严重的心脑血管、肺部疾病，不能耐受大手术，可以采取放射治疗、冷冻治疗。对于早期前列腺癌来说，放疗也能有效控制肿瘤，短期内达到与开刀相同的疗效。前列腺癌放疗有外照射和近距离放疗（同位素粒子植入）两种。冷冻治疗与放疗相比较，其优点是无放射性危险、直肠损伤率低，也是早期前列腺癌治疗的选择。我国临床性前列腺癌发病率低，由于缺少宣传、健康检查，患者不能区别前列腺增生和前列腺癌引起的相似症状，导致早期前列腺癌的发现很难；待到出现明显排尿困难、血尿、骨痛等症状到医院就诊，大多确诊为晚期前列腺癌，失去了手术治疗的机会。那患者就只能“坐以待毙”吗？值得庆幸的是前列腺癌治疗还有一个“杀手锏”--内分泌治疗，即激素治疗。美国医生Huggins研究发现切除睾丸去除患者体内雄激素能治疗晚期前列腺癌。目前有数种药物也能达到这种治疗的效果，如亮丙瑞林、戈舍瑞林、曲普瑞林等；还有抗雄激素药物，氟他胺、比卡鲁胺等，它们是通过其他途径断了前列腺癌细胞的“粮草”来源。激素治疗作为晚期前列腺癌的重要治疗手段，能改善患者的症状、减轻患者的痛苦、延缓疾病进展，但激素治疗是一种姑息性治疗方法，不能杀死雄激素非依赖的肿瘤细胞，多数患者通过激素治疗病情缓解12-18个月，最终又出现病情恶化。一旦进入去势抵抗性前列腺癌阶段，还有没有好的治疗方法？化疗是其中一种选择，化疗包括多种治疗方案，主要有多西他赛、米托蒽醌等方案。但患者对于化疗有种莫名的恐惧感，担心各种化疗的反应，往往会拒绝化疗或者寻求其他治疗方案。目前关于去势抵抗性前列腺癌的治疗的新药已经应用于临床，取得了不错的疗效，如阿比特龙、恩杂鲁胺等；对于前列腺癌的发病机理研究的不断深入，针对前列腺癌精准治疗的新药研发为晚期前列腺癌患者迎来新的生存曙光。晚期前列腺癌转移到骨骼，可引起骨痛、病理性骨折等，严重影响患者的生活质量。对于固定位点的骨痛，通过局部放疗能减轻疼痛；而对于广泛骨转移患者，同位素治疗能缓解多发骨转移引起的症状，具有止痛、抗肿瘤的双重效应；临床上常用的同位素如锶-89等。晚期前列腺癌患者对各种治疗方案的反应不同，治疗有效时间长短不一，因此需要根据每位患者的治疗效果制定合适的治疗方案，因人而异，选择个体化治疗方案，尽可能缓解患者症状、提高患者生活质量、延缓疾病进展。